为摸清梅县区慢病非传染性疾病及相关危险因素流行与分布特征，了解社区相关背景材料与社会支持系统，分析社区卫生服务的实际需求，综合优先解决问题，为区域慢性病综合防治工作提供依据，结合梅县区肿瘤登记和死因监测工作，全区各乡镇卫生院的高血压、糖尿病管理等公共卫生服务项目，2015年梅县区居民慢性病及相关危险因素监测专项调查和2017年慢性病防控社会因素调查，现完成梅县区慢性病防控综合健康报告如下：
一、概况
（一）社区现状
2016年末梅县区户籍人口61.02万人，年末常住人口53.94万人， 农业人口47.50万人，非农业人口13.52万人。在岗职工年平均工资60004元。梅县区有普通初中17所，普通高中9所，职业学校6所，小学35所，幼儿园105所，特殊教育学校1所。文体中心1所，多个老年活动中心，多处居民健身活动场地。居民户均住房面积129.12㎡，人均月收入大于5000元为0.99%，大于1000元小于5000元为45.35%，低于1000元为53.66%。
（二）卫生资源现状
梅县区有医疗卫生机构数117个，其中，区级及区级以上公立医院3间，分别为梅县区人民医院（中山大学第三附属医院粤东医院）、梅县区中医医院和梅县区妇幼保健计划生育服务中心，乡镇卫生院18个。病床位数2400张。卫生技术人员2277位，医生988位，护士794位。从家到医院的平均时间是13分钟。不同种类的保险比例为：无医疗保险占0.31%，职工基本医疗保险占2.25%，城镇居民基本医疗保险占96.42%，大病医疗保险占0.06%，公费医疗占0.05%，劳保医疗占0.34%，低保医疗救助占0.55%，其他医疗保险占0.02%。
二、居民慢性病及相关危险因素监测及结果分析
（一）监测专项调查情况
1、2016年死因监测情况
梅县区死亡人数共4173例，死亡率为682.05/10万，其中男性2303例，死亡率为748.26/10万，女性1870例，死亡率为615.03/10万。不同年龄段的死亡率差别较大，0至54岁年龄段死亡率处于低水平，其中1岁以内的婴儿死亡率为375.45/10万，1岁开始随着年龄增大死亡率也逐渐增高，65岁以上死亡率呈急剧上升，65岁以上死亡数占全部死亡人数的76.42%。
全区人口死亡前十位死因顺位依次为心脏病、恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系统疾病、损伤及中毒。其中，心脏病以冠心病和急性心肌梗死为主；恶性肿瘤以肺癌、肝癌、食道癌、胃癌、直肠癌为主；脑血管病以脑出血和脑梗死为意外跌落和机动车辆交通事故为主；消化系统疾病以肝硬化为主。
随着生活水平日渐提高，烟酒消费、环境污染、生态破坏不断增大，以及不良的饮食习惯、生活方式、生活压力等原因导致以心脏病、恶性肿瘤、脑血管病为首的慢性病成为危害梅县区居民健康的前三死因。根据梅县区人群死因年龄分析，心脏病死亡有年轻化趋势，监测有22岁的急性心肌梗死病例，45岁之后死亡率成倍快速增长，为防治心脏病的重点年龄段。恶性肿瘤死亡亦有年轻化趋势，监测有19岁的肝癌、25岁的胃癌死亡病例，30岁开始死亡率缓慢升高，50岁之后急速升高，为恶性肿瘤的死亡高峰期和防治关键期。脑血管疾病死亡率在40至59岁之间处于较低水平，60岁以后急速升高并成倍增长，为防治脑血管疾病的重点年龄段。
2、2016年肿瘤登记报告情况
梅县区户籍肿瘤1286例，死亡881例，报告粗发病率为211.29/10万，粗死亡率为144.91/10万，户籍恶性肿瘤死亡发病比为0.69，病理诊断率为81.42%，
3、2017年上半年心脑血管监测情况
2017年上半年脑卒中报告988例（男性占519例，女性占469例），其中辖区内报告840例，辖区外报告148例，死亡353例；急性心肌梗死报告593例（男性占258例，女性占335例），辖区内报告569例，辖区外报告24例，死亡591例。
（二）监测专项调查结果
1、梅县区有将近73.5%的成年人认为自己的健康状况一般或较差，脑血管疾病、糖尿病、心血管系统疾病为自报慢性病较高的疾病。
2、居民总吸烟率为15.50%，饮酒水平为23.75%，两者均处在较高水平。
3、超重率或肥胖率为24.25%，高于2002年我国城乡18岁及以上人群的平均水平（标化超重率为17.6%），居民主动锻炼意识不强。
4、经常在家做饭的人约占七成，饮食相对健康，但日常摄盐、摄油较多。了解植物油、动物油等每月食用斤数的占85.5%，自己摄盐情况的知晓率为8.5%，有减盐措施的占58.75%，平时有接受到控盐控油宣传的只占3.75%。
5、居民高血压患病率20%，低于全省2015年基线调查高血压标化患病率22.6%水平；糖尿病患病率4.5%，和全省2015年基线调查糖尿病标化患病率4.5%水平相持平。随着年龄的增长，居民高血糖、糖尿病粗患病率不断上升，其中65岁以上组高血糖、糖尿病粗患病率最高。
6、高血压、糖尿病知晓率分别为75.25%、55.25%；2016年，梅县区高血压管理人数22187人，管理率21.81%，规范管理高血压病人数20689人，规范管理率93.25%；糖尿病管理人数5926人，管理率15.13%，规范管理糖尿病人数5640人，规范管理率95.17%。血压控制率为79.4%，血糖控制率为75.57%。
（三）慢性病防控社会因素调查分析
影响本辖区居民健康的主要慢性非传染性疾病是高血压、糖尿病等，而老年人是主要受累人群。影响本辖区居民健康的主要危险因素是吸烟、饮酒、缺乏主动体育锻炼和乳及乳制品摄入量和水果蔬菜摄入量低，吸烟问题以成年男性人群为主，缺乏主动体育锻炼和膳食不合理问题则涉及全人群。未成年人的健康问题主要表现为儿童家长相关卫生保健知识欠缺，对儿童少年健康保健引导不力。辖区历年来的死因资料显示前3位的疾病分别是心血管疾病、脑血管疾病和肿瘤。社区行为危险因素顺位依次为吸烟、饮酒、高盐及不运动。与生活方式相关知识知晓率调查结果显示，辖区居民知识掌握情况普遍偏低。根据疾病特点，结合辖区卫生工作的技术条件和实际情况，确定该辖区重点干预的慢性非传染性疾病为高血压及糖尿病；重点干预的危险因素主要是吸烟、饮酒、高盐饮食以及主动体育锻炼不足等；辖区卫生服务的重点人群为老年人、已婚育龄妇女和儿童家长。
三、干预计划和具体措施
针对上述危险因素，制定相应的干预计划和具体措施，以控制慢病的流行，从而保障社区居民的健康。
（一）综合防控目标与指标
1、目标
构建完善的慢性病综合防控体系和科学的信息管理系统，到2020年有效预防可控的危险因素，遏制并扭转慢性疾病的蔓延，加快临床医学模式转换，突出慢性病的防治结合和全程管理，降低慢性病死亡率。
2、防控重点
（1）主要疾病：高血压、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤、精神疾病。
（2）工作重点：预防与控制以上重点疾病的共同危险因素如吸烟、环境污染、不合理营养、缺乏锻炼、肥胖等。
3、指标
（1）知识知晓率：人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％；自我血糖水平知晓率达到30％。
（2）健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
（3）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
（4）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
（5）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
（二）优先策略
慢性病综合防控的宏观策略
1、工作原则
（1）以公共卫生系统为指导；
（2）建立支持性环境，强调个人责任；
（3）立足社区，加强社区的支持与参与；
（4）建立广泛的伙伴关系；
（5）依据科学行动；
（6）利用现有资源，在现存的卫生体制中加强慢性病的工作。
2、工作目标
（1）建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制；
（2）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力；
（3）规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统；
（4）探索适合梅县区实际的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
3、继续推进慢性病综合防控示范区建设
（1）纳入政府绩效考核内容，制定相关支持政策；
（2）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断；
（3）建立和完善慢性病监测系统；
（4）广泛开展健康教育和健康促进；
（5）深入开展全区人群健康生活方式行动；
（6）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施；
（7）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。
慢性病群体预防策略
1、坚持预防为主方针。强调全人群预防策略和高危人群预防干预策略并举，以主要慢性病防治为切入点，关注可预防干预的慢性病危险因素。
2、建立防治结合体系。创新慢性病防治的机制和运行模式，整合临床医学和公共卫生的力量，打造梅县区慢病院、医院和乡镇卫生院上下联动的工作格局，提高慢性病防治队伍的业务能力和水平。
3、落实重心下沉策略。推动乡镇开展慢性病的预防、健康教育、预防性筛查、早诊早治、常见慢性病管理和康复等工作，降低医疗卫生费用成本，实现生命全过程的慢性病保健服务。
4、提高综合防控能力。尽快设立慢性病重大专项，开展慢病重大问题科学研究和关键技术攻关，加快科研成果转化和利用，推广慢性病预防、监测、早发现、早诊断早治疗与早康复和适宜技术，推动医疗模式转变。
5、加强中医中药建设，宣传大健康防未病理念，推广中医适宜技术。
6、进一步整合信息监测系统。在科学论证的基础上，充分整合资源，建立监测制度、信息发布和使用制度，建立公共信息平台，提高信息使用效率：一是充分利用电子健康档案，对高危人群进行管理和随访，对病人进行社区——医院一体化管理；二是通过信息系统加强对政策和工作效果的评价；三是信息互通互用，以梅县区慢性病防治院为主，统筹分析全区慢性病大数据。
慢性病个人防治策略
1、提高认识，健教先行。慢性病是综合因素作用的结果，除了生物、环境、卫生服务系统的影响外，主要是生活方式和行为所致。“慢性病离你不远”，每个人都应该有这样的危机感。
2、认识慢性病的危险因素。通过健康教育等手段，使每个梅县区居民都认识，高血压与高脂高热量饮食、钠盐摄入、紧张刺激、吸烟、久坐、缺乏锻炼、依从行为有明显关系。糖尿病则与遗传、病毒感染与自身感染、肥胖、不健康饮食、体力活动少以及心肌梗死、脑卒中、严重感染、创伤、手术等诱发因素有关。
3、行为干预。“帮助患者选择、建立健康生活方式的非药物治疗需作为高血压的基础治疗”已成为医学界的共识。1999年WHO和国际高血压联盟推出的高血压防治指南及《中国高血压防治指南》中均提出：运动、降低体重、限盐、戒烟等非药物疗法须作为高血压的基础治疗。相仿，各种慢性病均有行为干预的方法和手段。
4、自我健康管理。梅县区居民尤其是患者应该成为慢性病防治的积极分子。每个人都应该关注自己的健康，依据相关原则对自己进行健康管理。
